课程大纲：
Day 1：事故调查基础与RCA方法
上午（4小时）
模块1：事故调查概述
1. 事故的定义与分类（0.5小时）
- 事故 vs. 事件 vs. 未遂事件
- 事故的影响（安全、环境、生产、声誉）
2. 事故调查的法律与合规要求**（0.5小时）
- OSHA、ISO 45001、企业安全标准
3. 事故调查流程**（1小时）
- 事故响应（现场保护、证据收集）
- 访谈技巧（5W1H、关键证人管理）
4. 事故调查报告结构**（1小时）
- 报告撰写要点（摘要、调查方法、结论、建议）
- 案例练习：某化工厂泄漏事故报告分析
下午（4小时）
模块2：根本原因分析（RCA）基础
1. RCA核心概念（1小时）
- 直接原因 vs. 根本原因
- 5 Why分析法（分组演练）
2. RCA工具与应用（2小时）
- 鱼骨图（人、机、料、法、环分析）
- 故障树分析（FTA）
- 屏障分析（Bowtie模型）
3. 杜邦事故调查方法（1小时）
- STOP（Safety Training Observation Program）理念
- 杜邦5步调查法（案例：某石化企业爆炸事故）
Day 2：深度RCA与预防策略
上午（4小时）
模块3：高级RCA技术
1. 复杂事故的系统分析（2小时）
- 组织因素分析（管理缺陷、文化问题）
- 案例研讨：深水 Horizon 漏油事故或其它案例事故
2. 数据驱动的RCA（1小时）
- 事故数据统计与趋势分析
- 近因分析（Proximate Cause Analysis）
3. 杜邦RCA实战演练（1小时）
- 模拟事故场景（机械伤害/火灾）
- 小组讨论：应用杜邦方法找出根本原因
下午（4小时）
模块4：纠正措施与安全改进
1. 有效的纠正措施设计（1.5小时）
- SMART原则（具体、可衡量、可执行）
- 工程控制 vs. 管理控制
2. **预防策略与安全文化（1.5小时）
- 从事故中学习（Lesson Learned）
- 安全领导力与行为安全管理（BBS）
3. **综合考核与课程总结（1小时）
- 小组实战：完整RCA报告撰写与汇报
- 课程回顾与Q&A
主办单位：
上海复锐企业管理咨询有限公司
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